SESSION LA POLITIQUE UNE BONNE NOUVELLE AOUT 2010

INSCRIPTION EN LIGNE

Bonjour,

Par ce formulaire, vous allez vous inscrire à la session "La Politique, une Bonne Nouvelle" qui aura lieu du samedi 21 aout (apres-midi) au dimanche 29 aout (matin) à La Baume les Aix (13).

Pour vous inscrire à cette session, merci de remplir ce formulaire et d'adresser votre chèque d'arrhes de 60 euros à

"LA POLITIQUE, UNE BONNE NOUVELLE" 14, rue d'assas 75006 PARIS

Nous vous souhaitons une bonne inscription et nous serons heureux de vous retrouver cet été à Aix.

Amicalement, l'équipe de la PBN.

Vous êtes :
Nom
Prénom
Mail
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse
Code postal
Ville
Participation financière :
Nous vous demandons de régler à l'inscription 60 euros d'arrhes à l'ordre de "LA POLITIQUE UNE BONNE NOUVELLE". Si quelqu'un (ou un mouvement) règle pour vous, merci de faire indiquer votre nom au dos du chèque.
Numéro du chèque
Nom de l'établissement bancaire
Le montant complémentaire de votre participation sera à régler sur place. Le coût ne doit pas être un frein à votre participation.
Tarif selon vos revenus mensuels.	-------------- R < 500 euros : 100 euros De 500 à 800 euros : 170 euros De 800 à 1200 euros : 230 euros De 1200 à 1600 euros : 300 euros De 1600 à 2000 euros : 400 euros Plus de 2000 euros : 500 euros
Informations complémentaires :
Année de naissance
Profession / type d'étude
Comment avez-vous connu la session PBN 2010 ?	-------------- Mail de la PBN Affiche/tract de la PBN Site internet de la PBN Par un mouvement (précisez) Autre (précisez)
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